местная или системная??? ⇐ Фармакология

[AZBUKA]

Это неприлично! Вы передергиваете, и я это продемонстрировал на стомате, тут лень повторять. Тем не менее, передергивание имеет место быть. Кстати, в случае обострения пародонтита если бактерии и "идут гулять" (что не верно), то куда? На самом деле, периоды обострения хронического пародонтита связаны с увеличением числа бактерий ВНУТРИ кармана!!! Гулять они пошли...
И тем не менее, мне бы хотелось, чтобы КП ответил на мои вопросы. Подождем.

[Космический Провизор]

1. Очаг инфекции при пародонтите находится в пародонтальном кармане, который представляет собой зубодесневую борозду глубиной более 3 мм.
Вопрос: каким образом антибиотик попадает в эту борозду при обкалывании по переходной складке, т.е. при инъекции антибиотика в толщу слизистой?
2. Можно ли считать местной АБ-терапией А) подкожную инъекцию антибиотика на расстоянии, например, 1 см от фурункула? 2) инъекцию АБ в толщу мышцы в непосредственной близости от внутрикостного очага инфекции?
3. Для справки: почему-то анестетик при инфильтрационной анестезии полости рта в зубодесневую борозду не проникает. Аналогия, надеюсь, ясна.

))
Начнём, тогда, по порядку.
1. И действительно. Как он туда попадает?
Хоть про это и мало пишут, но линкозамиды (и в том числе линкомицин) вполне себе диффундируют в мягких тканях организма. Что же до самого парадонтального кармана... Ваше сообщение сподвигло меня восполнить мои пропуски в географии и, обозрев множество рисунков, запрошенных, по лености, в поисковике, я решил, что парадонтальный канал вполне себе контактирует с остатками перидонта и принегающей красивой воспалённой десной, откуда и диффундирует антибиотик.
Кстати, согласно РЛС, инъекционный раствор его заимел категорию "M86 Остеомиелит" по МКБ. Замечательно, правда?
2. Можно. Только "местные" эффекты в двух этих случаях будут в разы, в тысячи раз отличаться. Но Вы всё-таки утрируете - кто при внутрикостной инфекции будет осуществлять местную АБТ? Да и мы вроде о инфекции парадонта говорили.
3. Точно не знаю, но могу придумать множество умозрительных теорий на сей счёт. А оно Вам надо?

Как я уже писал выше, инъекция его по переходной складке в достаточной степени удовлетворяет лишь определению местной АБТ. В целом, деление терапии на местную или системную - весьма условно. Такая искуственная классификация помагает только осознать возможные эффекты на организм. Ну и подобрать дозы.
Но с дозами тут прокол же вышел.
Вот и выглядит всё таким образом, будто Zubnik говорит о некомпетентности стоматологов, а Вы - о их ЧУДОВИЩНОЙ некомпетентности.

[AZBUKA]

Итак, из всего написанного выше можно сделать следующие выводы:
1. В зубодесневую борозду практически ВСЕГДА попадет ЛЮБОЙ препарат, инъецированный по переходной складке. Также можно быть уверенным, что часть попавшего в карман или борозду препарата будет НИЧТОЖНОЙ. Это легко объяснимо, ведь если предположить вменяемое диффундирование АБ, то он диффундирует в ВЕСЬ объем мягких тканей полости рта. Это уж не говоря о том, что его БОЛЬШАЯ часть через минут-часы попадет в системный кровоток.
2. Можно считать почему? Потому что рядом? Ведь в очаг при таком введении АБ не попадет, и уж точно не из-за того что введен он был в непосредственной близости от очага. Не потому ли практика обкалывания инфицированных ран признана порочной. Кроме того, если пародонтит=остеомиелит, то не логично ли предположить одинаково неэффективным протокол*
3. См. пункт 1. Попадает, но в НИЧТОЖНОМ количестве.
Ну и напоследок. При инъекции линкомицина по переходной складке его бОльшая часть попадет в системное русло?
PS. Кстати, верхушечный периодонтит можно совершенно точно отнести к остеомиелитам. Только что-то я не слышал, чтобы остеомиелит лечили обкалыванием близлежащих тканей.

[Космический Провизор]

Хорошо. Так и продолжим.
1. В парадонтальный карман действительно может попасть множество различных лекарственных веществ: благо введены они были бы в достаточной концентрации, а остальное - дело времени. И с этим временем, линкомицин проникает во все мягкие ткани рта господина пациента - и не только в них.
Совершенно верно, что доля препарата, попадающая в инфекционный очаг, чрезвычайно мала. Но с чего Вы взяли, что ситуация при системной терапии (ладно, при явной системной терапии - с введением в ягодичную мышцу) отличается от вышеописанной. Объёмы крови и проницаемые гистогематические барьеры куда как разбавляют количество препарата во всём организме.
Помимо того, как правильно было отмечено выше Zubnik'ом, перед инъекцией препарата намеченное место обезболивают укольчиком анестетика, куда нередко (даже часто) примешан вазоконстриктер. Так что на некоторое время кровоток в зоне инъекции ограничен и у поциента пухнет губа)) Что безусловно говорит в пользу местного значения АБТ и против системного её эгрегора. И тут бы сапиенти сат, но...
2. Предполагаю, что практика обкалывания ран была признана порочной вследствие бактериостатического характера действия большинства АБ и специфических особенностей самих ран, весьма вариативных по типам и размерам.
Поэтому в большинстве случаев оправданней проводить общую АБТ с обработкой краёв ран антисептиком и промыванием их водой, несильными гипертоническими растворами етц.етц. А специфика ран в топологическом плане, отражающая различия в кровоснабжении органов и тканей, также не позволяет унифицировать метод достижением достаточно высоких концентраций в крови.
3. см. пункт 1.
Ну и взаключение. При инъекции линкомицина по переходной складке его бОльшая часть попадет в системное русло. (жаль Вас разочаровывать, но и при местной, и при системной АБТ такое случается чуть реже, чем всегда)
А затем - в окружающую нас среду. Замечательно, не правда ли?
P.s. За остеомиелитов и не спорю. Считаете перидонтит чем-то похожим,- ради Огмы, не лечите.

[AZBUKA]

1. О чем и речь. При в/м или пероральном введении АБ попадет в пародонтальный карман ни в большем, ни в меньшем количестве, поскольку, как Вы верно отметили в своих первых сообщениях, обкалывание по переходной является системной АБ-терапией. Все остальное в этом пункте из Вашего сообщения это только подтверждает. Что касается использования вазоконктрикторов, то их действие весьма непродолжительно, о чем свидетельствует продолжительность собственно анестезии.
2. Практика обкалывания ран была признана порочной вследствие того, что по сути подобное обкалывание является системным введением АБ, что совершенно понятно и объяснимо. Тут еще можно вспомнить об инъекциях инсулина и т.д.
3. см. пункт 1.
"Ну и взаключение. При инъекции линкомицина по переходной складке его бОльшая часть попадет в системное русло. (жаль Вас разочаровывать, но и при местной, и при системной АБТ такое случается чуть реже, чем всегда)"
Смею Вас уверить, что при введении в пародонтальный карман АБ-содержащего геля или нитей, пропитанных АБ, в организм попадет НЕ бОльшая его часть. И в любом случае в виде гелей АБ в очень высокой концентрации (значительно, большей, чем возможна при системном введении) находится в непосредственном очаге.
Кроме того, при местной АБ-терапии поверхностных ран (с помощью мазей, например) в системный кровоток НЕ ПОПАДАЕТ сколь-нибудь значительного количества АБ. И главное, в таком случае АБ-терапия действительно местная.
P.s. "За остеомиелитов и не спорю. Считаете перидонтит чем-то похожим."
Тут весело. Верхушечный периодонтит - по сути, есть очаг остеомиелита в области верхушки корня зуба!!! И лечат его некоторые стоматологи местно, т.е. обкалыванием по переходной складке. Вот такие яблоки.
Кстати, если Вы можете найти объяснение тому, что анестетик НЕ попадает в пародонтальный карман, то почему бы не назвать анестетик антибиотиком и не использовать ту же теорию в качестве объяснения непопадания последнего туда же (что и имеет место быть).

[Zubnik]

Смею Вас уверить, что при введении в пародонтальный карман АБ-содержащего геля или нитей, пропитанных АБ, в организм попадет НЕ бОльшая его часть. И в любом случае в виде гелей АБ в очень высокой концентрации (значительно, большей, чем возможна при системном введении) находится в непосредственном очаге.
Кроме того, при местной АБ-терапии поверхностных ран (с помощью мазей, например) в системный кровоток НЕ ПОПАДАЕТ сколь-нибудь значительного количества АБ. И главное, в таком случае АБ-терапия действительно местная. .

... и НЕ является порочной практикой, что нельзя сказать о местном применении системных АБ.

В догонку: Хм.... в свете того, что концентрация АБ в геле для местного примения при лечении пародонтита значительно больше, чем возможна при системном введении есть вопросы:
1. Почему пародонтит, при таких замечательных результатах, не лечат только пленками и гелями с АБ? (4-я стадия воспаления наверняка является основной причиной)
2. Куда уходит вся "значительно бОльшая" концентрация АБ после местного действия в кармане?

[AZBUKA]

Надеюсь, что КП объяснит Вам, что для местной АБ-терапии используются те же препараты, что и для системной (за редким исключением). Те же антибиотикосодержащие мази еще никому в голову не пришло исключить из медицинской практики.

Добавлено спустя 50 минут 12 секунд:
2 КП. В догонку.
"Ну и взаключение. При инъекции линкомицина по переходной складке его бОльшая часть попадет в системное русло. (жаль Вас разочаровывать, но и при местной, и при системной АБТ такое случается чуть реже, чем всегда)"
Несмотря на вероятное (хоть и весьма сомнительное) отсутствие разницы во всасывании АБ, введенного по переходной или непосредственно в карман, разница между этими способами введения заключается в том, что АБ, введенный непосредственно в карман, ГАРАНТИРОВАНО попадает в очаг инфекции, в то время как при обкалывании... придумайте сами, как с анестетиками

[AZBUKA]

2 Зубник. Надеюсь, что на Ваши вопросы ответит уважаемый КП, а я все еще жду, когда он ответит на мои.
Тяжело Вам. Ну ничего, не в первой.

[Космический Провизор]

1. Неверное представление. В случае местной терапии элиминация вещества идёт гораздо менее интенсивно, но более полно для его количества в крови. Кроме того не забывайте о значении для фармакокинетики того или иного препарата структуры и состава тканей в месте введения (например, степень развития подкожной жировой клетчатки), анатомического строения (всё тоже кровоснабжение органа, конкретный учатсток сердечнососудистой или лимфатической системы, состояние гистогематических барьеров по току крови и так далее), о физиологическом статусе рассматриваемого организма и о многих других факторах.
Умозрительно, конечно, и для разговора по существу нужны испытания. Но это ничего не меняет, ибо, как написано в Евангелие от Харкевича (или иного другого автора, что Вы, разумеется, держите под рукой со студенческой скамьи)), кинетика распределения в большей степени зависит:
а) от природы вещества (и вспомогательных веществ-носителей)
б) от способа и места введения.


1.1(добавочный) Как я правильно писал, АБТ эта безусловно является системной. То есть местной. Или системной? Нет, системной. А может местной?
Правильно я только сомневался.
Действительно, такая терапия не подходит ни под классическое представление о местной, ни о системной терапии. Аргументов в пользу этого было уже сказано немало со всех трёх сторон спора.) В который раз напомню Вам об условности рассматриваемой классификации. Считаю, что в данном случае её использовать нецелесообразно, поскольку целью нашей дискуссии не является оптимизация имеющегося метода лечений, установление правильной кратности введения и дозировки, а лишь интерес - just for fun.
Но, выбирая из двух возможных вариантов, я, безусловно, назову такую терапию местной (то есть не(!)системной). Это моё личное мнение, но стоит, конечно, спросить совета у моего рабби - он нас рассудит.

2. Не спорю, ибо протоколы тех дискуссий не читал.

3. В виде геля, значит? И попадает он, конечно, в ротовую полость. Там незначительная часть всасывается, но остальное идёт далее по ЖКТ, и, дай Б-же, если до выхода дойдёт хотябы 1%. Остальное же, неиллюзорно и в небольших дозах проникшее через слизистую ЖКТ, дислоцируется по лимфе и межклеточной жидкости (конечно же, не с током крови! ибо противоречит Вам) к мочевому пузырю... Стоп. К мочевому пузырю течёт кровь. И фильтруется там только кровь. Хорошо, к коже и лёгким, с поверхности которых испаряется.
Вся вышеописанная мною буффонада - не аргумент, конечно.

Кроме того, при местной АБ-терапии поверхностных ран (с помощью мазей, например) в системный кровоток НЕ ПОПАДАЕТ сколь-нибудь значительного количества АБ.

Как я уже писал в предыдущих постах, сколько-нибудь значимое количество попадает и достаточно быстро попадает (потому как незначимое, по сути, тоже попадает, но много медленней) в системный кровоток при достаточном количестве введённого вещества. Думаю, вещество из мази будет весьма быстро попадать в системный кровоток, если человека поместить в чан с этой мазью. Впрочем, есть и более эффективные лекарственные формы.
К вышесказанному: в системный кровоток из ткани вещество попадать практически не будет только в двух случаях - если оно практически полностью разрушается или видоизменяется в тканях (и тогда в кровоток поступит совершенно иное вещество), либо при практически полном его депонировании и связывании втам.

Кстати, если Вы можете найти объяснение тому, что анестетик НЕ попадает в пародонтальный карман, то почему бы не назвать анестетик антибиотиком и не использовать ту же теорию в качестве объяснения непопадания последнего туда же (что и имеет место быть).

Ну, есть же у нас в юриспруденции так называемая презумпция невменяемости невиновности. Точно также априори можно считать, что вещество проникает (благо, явление диффузии ни для кого не секрет уже). А объяснения давать можно только в случае обратного. Да.
В общем, извините меня - уже уморился. На прочие вопросы отвечу позже.

[AZBUKA]

Ну что же, хоть что-то...
По порядку... По Вашему порядку.
1. "В случае местной терапии элиминация вещества идёт гораздо менее интенсивно, но более полно для его количества в крови"
Просто любопытно, откуда Вы вывели этот постулат. Т.е. то, что элиминация вещества идет менее интенсивно, это понятно. Иначе и быть не может, ведь в виде мази веществу нужно какое-то время, чтобы высвободиться, вступить в контакт или наоборот. И вот тут неясно, почему это вдруг лекарственный препарат из той же мази более полно поступит в кровь???
Все остальное, что Вы написали про фармакокинетику и т.д. имеет непосредственное отношение к системной лекарственной терапии (т.е. к обкалыванию линкомицином по переходной складке) и практически накакого к местной.
1.1 Тут совсем смешно, посмотрите определения.
Что касается Вашего мнения о целесообразности применения системной АБ-терапии, то оно не выдерживает критики. Простите за прямоту, но Вы можете справиться с показаниям к системному применению АБ в пародонтологической практике на сайте Американской академии пародонтологии. Для справки: ААП является наиболее респектабельным пародонтологическим обществом.
Что касается предпочтений, то (опуская показания и противопоказания) местная АБ-терапия предпочтительнее, но обкалывание по переходной к местной не относится. Впрочем, Вы и так это понимаете.
2.
3. Вынужден констатировать, что Вы незнакомы с АБ-гелями, которые применяются в пародонтальных карманах для лечения пародонтита. Так вот, эти гели представляют собой биодеградируемые полимеры в смеси с АБ (есть еще малюсенькие желатиновые пластинки с хлоргескидином), так вот, при контакте с жидкостью (т.е. в кармане) полимер сначала полимеризуется (застывает), после чего начинает рассасываться с высвобождением АБ. О том, что такая терапия является местной спорить не приходиться. Странно, что приходиться спорить о том, что введение линкомицина в толщу мягких тканей полости рта не является системной!
Буффонада говорите, ну-ну.
Кстати, с анестетиками как-то неудобно получилось. Кроме того, также без особого внимания остался механизм проникания линкомицина ИЗ толщи тканей НА поверхность слизистой! Действительно любопытно. Пропотевает он что ли?